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AGITE Campania 20 Giugno 2017: "A 39 anni dalla legge 194.."

A 39 anni dalla legge 194 - UNA RIFLESSIONE sull’applicazione della legge in Campania
Pozzuoli (NA) Martedì 20 Giugno 2017

panoramaLCertamente aiutati dalla splendida location posta nelle vicinanze della Solfatara e dalla magica atmosfera dei Campi Flegrei, in un clima di grande partecipazione e aperto confronto, si è svolto l’incontro organizzato dalla responsabile regionale AGITE  Marina Tesorone sui temi della legge 194 e della sua applicazione in regione Campania.
La riflessione ha coinvolto tutte le figure professionali, ginecologi, ostetriche, psicologi, e tutti gli ambiti professionali, colleghi dei consultori familiari, dei centri IVG ospedalieri e universitari, ginecologhi impegnati nella pratica privata, in una sala che vedeva peraltro la presenza numerosa di specializzandi in Ginecologia e Ostetricia e di allieve ostetriche della Federico II.
I lavori si sono aperti con Angela Cortese, che in rappresentanza della Regione Campania, ha portato i saluti di Enrico Coscioni, consigliere per i temi della Sanità del Presidente della Giunta Regionale. Ex consigliera regionale e ex vice presidente della Commissione Sanità, impegnata da sempre nelle politiche di genere e di tutela della salute delle donne, la Cortese ha voluto ricordare, con grande enfasi, che “le donne sono portatrici di diritti acquisiti e non innati e che pertanto occorre tenere alta la guardia su tutte le conquiste raggiunte perché è sempre alto il rischio che esse vengano messe in discussione”.

Sotto l’occhio attento di Antonio Chiantera, Segretario Nazionale AOGOI,  di Carmine Nappi, Direttore del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia della Federico II e di Sandro Viglino, Presidente AGITE che ha richiamato l’attenzione sul ruolo di AGITE e sul posto che essa occupa nella Ginecologia del nostro Paese, la situazione italiana ci è stata descritta da Angela Spinelli, Direttore del Centro Nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell’I.S.S., la quale redige, ormai da molti anni, la relazione sullo stato di applicazione della 194  che il Ministro della Salute annualmente, per legge, deve presentare al Parlamento.
La Spinelli ha insistito molto sulla necessità di eseguire una rigorosa raccolta dati, unico strumento per un monitoraggio attento del fenomeno IVG ed ha sottolineato come, diversamente dal dato europeo, si registri una scarsità d’uso della anestesia locale. Ha poi posto l’accento su quanto sia limitato il ricorso all’interruzione farmacologica della gravidanza in tutto il meridione ed in Campania in particolare, ove la percentuale è di poco inferiore al 3% a fronte di una percentuale nazionale che ha raggiunto il 15% (oltre il 40% in Liguria con punte che superano il 60%), dato senza dubbio inquietante che impone una sostanziale inversione di tendenza.
Ha inoltre confermato il trend in discesa nel nostro paese relativamente al numero di IVG eseguite, già registrato negli scorsi anni, con dati campani coerenti con quelli nazionali, pur permanendo un significativo contributo fornito dalle donne straniere, che modifica il decremento della curva del tasso di IVG.

 Alla Spinelli è seguito il contributo di Rosa Papa, Direttore dell’U.O.C. Tutela Salute Donna della ASL Napoli 1 Centro, che ha illustrato la situazione IVG in Regione Campania (dati definitivi 2015  e preliminari 2016). Ha ribadito il trend in discesa per ciò che concerne il numero delle IVG, un ricorso al consultorio familiare per il rilascio del certificato/documento ancora complessivamente contenuto, tempi di attesa e epoca di gestazione in cui viene eseguita l’IVG confortanti e scarso o nullo utilizzo dell’RU486. La Papa ha poi illustrato il percorso assistenziale per la donna che richiede l’IVG adottato nella ASL Napoli 1 Centro, disciplinato da un’apposita delibera aziendale. Del percorso ha sottolineato quali obiettivi prioritari l’implementazione dell’integrazione territorio-ospedale, che vede il consultorio sede di prenotazione delle analisi pre-IVG e dell’intervento e l’utilizzo di un sistema informatizzato di raccolta dati finalizzato ad un’attenta valutazione del fenomeno a livello aziendale, presupposto imprescindibile per un’adeguata programmazione. Molto interessante il dato emerso sul coinvolgimento dei partner che evidenziava, nel 2016, come nell’81% dei casi il partner non era a conoscenza della decisione e come poi, in questi casi, il 16% si dichiarava contrario o indifferente; condizione che sembra esprimere una profonda solitudine della donna al momento della scelta. Anche lo studio dei soggetti suscettibili all’infezione rubeolica appare significativo perché evidenzia un 31,5% di suscettibili tra le donne arruolate e, tra esse, il 58% di pluripare, dato quest’ultimo che sembra esprimere l’assenza di strategie di offerta attiva della vaccinazione anti rosolia.

Per la prima volta abbiamo sentito affrontare da un universitario il  Prof. Nicola Colacurci, Direttore del Dipartimento della Donna, del bambino e di Chirurgia Generale e Specialistica dell’ Università della Campania Luigi Vanvitelli, nonché Presidente A.G.U.I., la problematica  della formazione degli specializzandi in Ostetricia e Ginecologia sui temi della 194, della IVG chirurgica e farmacologica. E’ stata un’ammissione onesta e franca circa l’assoluta mancanza di formazione sull’argomento nelle nostre Università. Colacurci ha evidenziato come paradossalmente, pur in assenza di una formazione specifica, venga chiesto da subito ai futuri specialisti  di esprimersi su una loro eventuale obiezione di coscienza e ha concluso considerando  la necessità di inserire la legge 194 nel programma formativo, tanto al fine di garantire competenze specifiche in tema di aborto farmacologico e chirurgico, soprattutto in situazioni complesse come quelle relative alle donne con uno o più cesarei pregressi peraltro così frequenti in Campania, di contraccezione e di tecniche di couselling.

Della RU486 e del suo lungo e complesso percorso per ottenere l’approvazione in Italia ci ha parlato Mirella Parachini, Dirigente Ginecologo all’Ospedale S. Filippo Neri di Roma, già presidente della FIAPAC (Federazione Internazionale per aborto e contraccezione).
Nella sua relazione la Parachini ci ha ricordato come nel resto d’Europa (l’uso anche in Italia è stato possibile proprio grazie ad una norma dell’Unione Europea che prevede la mutua reciprocità del riconoscimento di farmaci) l’utilizzo dell’RU486 nelle  IVG del primo trimestre è consentito fino a 63 giorni ( 9 settimane di amenorrea) e non  fino a 49 giorni (7 settimane), come regolamentato dall’AIFA, con la conseguente riduzione della finestra d’uso reale.
Ha inoltre sottolineato le esperienze in Toscana e in Lazio circa la gestione dell’RU in ambiente extra ospedaliero, scelta tesa a favorirne l’uso, destinata a ripercuotersi favorevolmente sui carichi di lavoro dei Servizi IVG e dei ginecologi non obiettori e sulle eventuali liste di attesa, esperienze da estendere ad altre realtà sempre nel rispetto dei criteri di sicurezza e qualità delle strutture coinvolte.

La farraginosità della normativa italiana riferita all’aborto farmacologico si esprime in modo eclatante attraverso l’analisi dei dati di attività del Servizio IVG  del II Policlinico che Cinzia Ferrara, della DAI di Ostetricia, Ginecologia e Urologia dell’Università Federico II di Napoli, una delle tre strutture che in Regione Campania garantisce l’IVG farmacologica, sottopone all’attenzione dei presenti; un racconto che, se non fosse drammatico, sarebbe degno di una commedia dell’assurdo. Da un trend sostanzialmente in crescita nel quinquennio 2010 – 2015, con un picco di 550 IVG farmacologiche nel 2013, si assiste, a partire dal 2015, ad un calo vertiginoso delle IVG farmacologiche, con un minimo storico di 32 opzioni nel 2016. Questi dati insieme ai risultati di un interessantissimo studio prospettico, condotto da gennaio 2013 a giugno 2014, teso a comparare il grado di soddisfazione riferito per l’IVG chirurgica versus l’IVG farmacologica con una valutazione eseguita prima (soddisfazione attesa) e dopo l’intervento (soddisfazione percepita), confermano l’orientamento delle donne verso la pratica chirurgica. Le ragioni potrebbero risiedere in counselling inadeguati eseguiti dai ginecologi curanti o anche dalle notizie divulgate dai media circa la pericolosità dei preparati da assumere o più probabilmente in una procedura risultata talmente complessa e “punitiva”  (3 gg di ricovero!) per le donne, da spingere le stesse a scegliere   metodi più invasivi ma più snelli, nonostante best practice e letteratura scientifica indirizzino all’uso di pratiche mediche e chirurgiche sempre meno invasive, da eseguire il più possibile in regime di day hospital, come sottolineato efficacemente dalla Ferrara.

Come intercettare la domanda non formulata di contraccezione delle donne che si sottopongono  all’IVG che spesso non sanno esprimere, perché  non hanno strumenti, tempi e modi per riuscire a verbalizzarla?
Marina Toschi, Vice Presidente e Segretario AGITE e Responsabile dei Servizi Consultoriali Lago Trasimeno, ha provato a dare indicazioni concrete su come eseguire un counselling contraccettivo al momento della richiesta del documento/certificazione per l’IVG, sia che tale istanza pervenga ai ginecologi libero-professionisti, sia che venga recepita nei Servizi Consultoriali o Ospedalieri. E’ importante suggerire un’offerta contraccettiva al momento del rilascio dell’attestazione, così da garantirne l’utilizzo immediatamente, dalla sera dell’intervento (pillola/ anello/ cerotto) o anche proporre lo IUD/ IUS da applicare in Ospedale, immediatamente dopo l’esecuzione dell’IVG. La Toschi ha concluso sottolineando la necessità di garantire un counselling teso all’ascolto, fondamentale soprattutto in quelle situazioni più complesse che spesso accompagnano i vissuti di adolescenti e di donne appartenenti ad altre etnie e altre culture.

Il pomeriggio si è aperto con Giovanna Scassellati, Responsabile U.O.S.D. Legge 194/78 A.O. S. Camillo Forlanini di Roma che ha affrontato il tema della contraccezione post IVG, strategia prioritaria per la prevenzione delle IVG ripetute.
La Scassellati ha portato i risultati preliminari dello Studio Multicentrico AOGOI iniziato a settembre 2016 ed ancora in itinere che vede la partecipazione di ben 14 centri. Particolarmente interessante appare la comparazione della tipologia di scelta contraccettiva pre e post counselling, dalla quale emerge che qualsiasi sia il contraccettivo nel post IVG (C.O. o LARC), esso viene scelto in più del 60% dei casi da donne che precedentemente non adoperavano alcun metodo o soltanto il C.I., o il condom o metodi naturali. I risultati, sebbene preliminari, indicano l’implementazione dell’uso della C.O. che passa dal 23,6% al 49,4%, ma anche un maggior uso dei LARC che vengono prediletti dal 21,77% delle donne nel post IVG, contro l’1,9% nel periodo antecedente l’interruzione.

I lavori scientifici si sono chiusi con l’intervento di Marina Tesorone, Referente AGITE Campania e Responsabile della U.O.M.I. Distretto 27, Asl Napoli 1 Centro, che partendo dal considerare l’IVG come un’opportunità per favorire percorsi di prevenzione attiva, ha parlato di vaccinazione anti rosolia, per la prevenzione della sindrome da rosolia congenita, e di novità in tema di screening del cervico carcinoma e di vaccinazione anti HPV, per la prevenzione delle patologie HPV correlate. Partendo dai dati epidemiologici forniti dal Sistema Nazionale di Sorveglianza della rosolia congenita e delle infezioni rubeoliche in gravidanza che evidenziano il contributo consistente della Campania alla patologia e dagli obiettivi del PNEMoRc 2010-2015, ha posto l’accento sul rapporto costo/benefici del vaccino anti morbillo, rosolia e parotite, sottolineando i benefici della vaccinazione ma anche controindicazioni o eventuali eventi avversi. Relativamente allo screening del cervico carcinoma sono stati presentati gli ultimi documenti del GISCi relativi all’utilizzo dell’HPV test come test primario con citologia di triage e quelli relativi alle strategie screening da adottare nella popolazione di donne sottoposte a vaccinazione anti HPV (strategia “tailored” e “one size one fit”). La Tesorone ha concluso il suo intervento parlando del vaccino anti HPV. Ha discusso dei tipi di vaccino disponibili in commercio, incluso il recente 9 valente, della composizione, del meccanismo di azione e delle indicazioni, relazionando sulla vaccinazione nei maschi, nelle donne adulte e in quelle già trattate per lesioni HPV correlate. Ha inoltre illustrato i contenuti di lavori scientifici riguardanti la durata della protezione e il profilo di sicurezza del vaccino, argomento di particolare interesse viste le polemiche sollevate recentemente dai media.

Il convegno si è concluso con la presentazione del libro di Livia Turco “Per non tornare al buio – Dialoghi sull’aborto”.  La Tavola Rotonda è stata coordinata dalla giornalista Chiara Micali, che ne ha curato la stesura. Il titolo spiega bene l’intento delle autrici: riportare all’attenzione il tema 194, parlando in modo nuovo dell’aborto, utilizzando la formula del dialogo, evitando lo scontro e ripensando all’obiezione di coscienza anche attraverso l’ascolto degli operatori, dei ginecologi obiettori e non obiettori, per individuare possibili soluzioni ai problemi che sottendono quel 70% e più di obiezione di coscienza che si registra in Italia, che raggiunge l’82% in Campania e addirittura il 90% in alcune realtà regionali.
Genny Di Matteo ha spiegato le sue ragioni di obiettrice. Ha ribadito che, pur lavorando nel privato come libero professionista, crede alla collaborazione con i servizi e nel diritto di scelta da parte della donna. Ha rivendicato la sua difficoltà a praticare una interruzione, ma espresso tutta la sua solidarietà alla donna che deve fare questa difficile scelta e agli operatori che danno la loro disponibilità a svolgere questo compito, anche emotivamente faticoso.
Altro aspetto del libro, forse non sufficientemente sottolineato, è stato ripreso nell’intervento molto appassionato di Giovanni Fattorini, che ha scelto di citare un brano del libro in cui si parla di società “sterile” non più pronta cioè ad accogliere la dimensione del “materno” che caratterizza il nostro tempo.
Rosa Papa ha ripreso il tema dei consultori, ormai impoveriti, oltre ogni limite, di risorse umane ed economiche,  come problema da riproporre in quanto compito istituzionale delle Regioni e dello Stato centrale.
Marina Toschi ha insistito sulla difficoltà di far crescere la capacità di gestire il proprio corpo e la propria sessualità da parte di uomini e donne, anche a causa dell’assenza di una legge nazionale sulla Educazione Affettiva e Sessuale da eseguire nelle scuole. A tale proposito ha sottolineato che, nonostante vi siano da molti anni numerosissime proposte legislative che giacciono  in Parlamento, non si è giunti, come per altre conquiste civili, ad una proposta condivisa.
Livia Turco ha concluso la Tavola Rotonda dicendo che il cammino non è ancora terminato e che, come generazione protagonista di tante battaglie, non solo abbiamo il dovere di lasciare il testimone alle nuove leve a cui il libro è rivolto, ma dobbiamo “avere cura della 194”, come un prezioso strumento per confermare come la responsabilizzazione della donna che questa legge sancisce, abbia vinto. I risultati clamorosi ed in gran parte inaspettati, almeno nei numeri, del decremento delle IVG sono lì a dimostrarlo.

Angela Spinelli nella discussione finale, a cui hanno partecipato tante giovani colleghe campane, ha invitato AGITE ed AOGOI a portare nelle sedi adeguate un documento con le proposte emerse nel corso della giornata di lavoro.
Il Presidente della nostra Associazione Sandro Viglino ha prontamente assunto l’impegno di presentare all’AIFA la richiesta relativa all’estensione a 63 gg, rispetto ai 49 gg attuali, per quanto riguarda l’RU 486 e al maggiore uso del day hospital per l’aborto medico.
Inoltre Viglino ha garantito che inoltrerà richiesta al Ministero dell’Istruzione e della Ricerca, in accordo con i Direttori delle scuole di specializzazione, di implementare la formazione degli specializzandi ginecologi/ostetrici, sui temi della prevenzione, della contraccezione, della ginecologia medica ambulatoriale nonché della piena applicazione della legge 194 attraverso l’inserimento nei piani di studio dell’insegnamento di Ginecologia Ambulatoriale, ottenendo l’impegno personale su questo tema da parte della stessa Livia Turco.
Il Convegno si è chiuso con l’impegno a lavorare sia a livello nazionale che regionale, e in CAMPANIA in particolare, per sottolineare l’apporto che la ginecologia territoriale e AGITE in particolare possono dare al fine di coagulare le giovani e meno giovani energie che si muovono nelle splendide, ricche e complesse realtà della Regione Campania.


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