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Uroginecologia del territorio

Un articolo di sistema, presentato al Congresso della SIGITE a Taormina alla fine del 2007
Ostetriche e ginecologi territoriali insieme per l’uroginecologia del territorio
Al medico territoriale la clinica uroginecologica di primo livello, all’ostetrica le terapie riabilitative nel percorso nascita e per la salute della donna.

Ruolo del Consultorio nella prevenzione, diagnosi e terapie riabilitative e farmacologiche in uroginecologia. Un sistema pubblico per il contenimento dei costi umani ed economici dei deficit del pavimento pelvico.

Introduzione

Qualsiasi azione sanitaria pubblica deve in primo luogo considerare la dimensione di un problema che, nel caso dell’incontinenza urinaria (I.U.), determina un elevato costo socio-economico. Sappiamo che in mancanza di nuovi progetti su larga scala i costi diventeranno sempre più insostenibili per le donne e per il SSN.
Gli studi epidemiologici che hanno fatto emergere la realtà della donna italiana, sono riportati sinteticamente nel Syllabus del simposio AIUG, all’81° Congresso Nazionale SIGO del settembre 2005, anche se è difficile definire la reale diffusione dei problemi uroginecologici, quando questi non sono indagati dal medico, non sono riferiti dalle donne e non si prevede un sistema di rilevazione diffuso sul territorio nazionale.
La strategia del SSN per l’I.U. dovrebbe prevedere una presa in carico che anticipi la diagnosi e la cura per una riduzione dei costi sociali e sanitari. Il progressivo invecchiamento della popolazione indica un imminente aumento del problema e dei costi corrispondenti e una riconsiderazione della strategia sanitaria attuale.
Il Consultorio Familiare è l’unica unità operativa diffusa sul territorio con un’equipe che comprende infermiera professionale, ostetrica e ginecologo; queste figure professionali possono garantire informazione, servizi riabilitativi (con ginnastica pre e post-partum e riabilitazione perineale), diagnosi e trattamento medico, permettendo una gestione integrata del primo livello uroginecologico. La politica ne tenga conto nella programmazione del numero di consultori, nella definizione aggiornata dei suoi compiti, nell’aggiornamento delle figure professionali tutte, integrando gli screening con progetti sanitari non più procrastinabili.

Dimensione del problema

In uno studio del 1990, Pagano et. al hanno completato un progetto di ricerca epidemiologica nell’ambito della ULSS di Padova in cui la prevalenza femminile di incontinenza urinaria è risultata del 17%.
In uno studio epidemiologico multicentrico completato nel 1997, svoltosi a Milano, Modena, Roma, Udine, Varese, i cui dati sono stati analizzati dall’Istituto Mario Negri, in cui l’I.U. viene definita a partire da almeno un episodio/anno di perdita involontaria di urina, la prevalenza di I.U. è stata del 12%
Di particolare interesse l’indagine effettuata dall’ASL3 Monza, in un campione di donne dai 18 ai 65 anni che, riportando una prevalenza di I.U. del 18,6%, indica una proiezione di un numero totale di 81.000 donne nella singola ASL e di 730.000 casi in Lombardia. Il 52% delle donne con I.U. utilizza il pannolino e il 24% considera l’uso del pannolino l’unica soluzione del problema; nonostante tali numeri il dato è comunque sottostimato rispetto alla realtà visto che il campione si riferiva ad un range di età di 18-65 anni; ma nelle decadi di vita più avanzate la prevalenza dell’incontinenza continua ad aumentare. Questi studi però riferiscono casi che evidenziano già incontinenza urinaria, ma non vanno a definire i casi di debolezza e/o inadeguatezza della funzione urinaria precedenti all’incontinenza, quei casi che, meglio di tutti, si prestano ad un lavoro riabilitativo.

Quale strategia del SSN per l’I.U.?

Nonostante l’elevata prevalenza dell’I.U. nella popolazione la percezione sociale è ridotta dall’aspetto sommerso del sintomo che non viene riferita a nessuno dal 50% delle donne (ASL di Monza). Il ritardo del sistema sanitario nella presa in carico del problema ha un duplice effetto negativo: una minore qualità della vita per l donne, associato ad un aggravio dei costi per il SSN.
Facilitare un atteggiamento attivo della popolazione è possibile applicando una strategia di informazione e sensibilizzazione. Si deve anticipare il momento della rilevazione del problema e la diagnosi per aumentare l’efficacia del trattamento e per ridurre i costi sociali ed economici.
L’atteggiamento strategico attuale del SSN è rimasto di tipo assistenziale, prevedendo la copertura dell’acquisto di pannolini e mutandine, di cui solo 1/5 dell’utenza richiede la fornitura gratuita, spesso per semplice non conoscenza del proprio diritto.
A differenza di molti stati europei, ricade sull’utenza il costo dei farmaci; inoltre nel percorso nascita non è offerta alle donne una prevenzione di routine con la ginnastica perineale pre e post partum; la riabilitazione del pavimento pelvico per donne già incontinenti prevede tempi d’attesa lunghissimi, risultando nella pratica non disponibile.
La riabilitazione perineale riduce della metà la necessità di farmaci per l’I.U. d’urgenza, può ridurre la necessità d’interventi chirurgici per l’I.U. da sforzo, è in ogni caso utile nel fornire al chirurgo un tessuto meno atrofico, più robusto, più adatto a “tenere” in caso d’intervento. La situazione sanitaria italiana non rende alla donna l’attenzione che il ruolo materno richiederebbe.

Anticipare la cura riduce i costi complessivi.

Tutti gli studi farmaco-economici sostengono che la strategia d’intervento più efficace ed economica è rappresentata dalla precoce terapia per la risoluzione del sintomo e da una sua reale prevenzione. Riporto, sempre dal Syllabus del 2005 preparato per la campagna “Insieme per la Campagna sull’Incontinenza Urinaria”, i dati crudi dello studio farmaco-economico che meglio dimostra la differenza tra la strategia attuale di semplice assistenza economica, confrontata con una strategia di interventi riabilitativi, farmacologici e chirurgici, adeguatamente coordinati tra loro.

Viene effettuata una proiezione su 1000 casi consecutivi di incontinenza urinaria secondo una percentuale sovrapponibile della popolazione generale con 550 donne IU da sforzo, 350 con IU mista e 150 con IU da urgenza, con una persistenza del sintomo dopo tali interventi del 9,5%

  • Costo totale della terapia -> Euro 2.274.940
  • Costo residuo/vita/ 9,5% delle donne  -> Euro 2.227.871
  • Costo totale/vita/1000 casi -> Euro 4.502.812
  • Costo totale/vita/1000 casi non trattati -> Euro 23.451.274

Su 1000 casi di I.U., la differenza tra 1000 casi non trattati e 1000 casi trattati è di circa 17 milioni di euro a favore della strategia che prevede il trattamento.

“Risulta evidente che la rilevanza sociale dell’I.U. dipende certamente dalla sua elevata prevalenza nella popolazione generale, ma anche dall’aspetto misconosciuto e sommerso del sintomo che porta ad una mancata e/o tardiva presa in carico da parte del SSN; tutto questo porta ad un significativo impatto negativo sulla qualità della vita di chi ne soffre e ad un elevato costo socio-economico, individuale e/o collettivo, ufficiale e/o sommerso.”
È necessaria, quindi, una strategia d’informazione, sensibilizzazione, educazione incisiva e determinata; più ampia e precoce è la diagnosi più è efficace il trattamento, con riflesso rilevante sul risparmio socio-economico e psico-sociale.
Deve essere preferito un atteggiamento attivo e di risoluzione precoce del sintomo; ciò è vantaggioso per l’utente con evidente guadagno in salute della popolazione generale, e per il SSN per il significativo risparmio socio-economico da investire nella prevenzione primaria e secondaria.

Quali centri per la diagnosi e trattamento di 1° livello? I Consultori Familiari!

Nel Piano Obiettivo Materno Infantile (POMI) del 1998-2000, ancora vigente, si delinea una strategia preventiva che si apre a 3 compiti principali, associati a quelli istituzionali del consultorio:

  1. Prevenzione oncologica
  2. Adolescenti
  3. Percorso Nascita.

Tali compiti hanno un punto unificante: individuare una popolazione di riferimento da screenare su cui implementare progetti specifici.
Sia il Percorso Nascita e la Prevenzione Oncologica sono i luoghi e i tempi per un’azione di filtro, funzionale all’emersione del problema uroginecologico. L’invio al medico, per la diagnosi ed eventuali cure mediche, all’ostetrica per tutta la gestione della riabilitazione perineale sia nella prevenzione che della cura, inserisce la donna in un primo livello uroginecologico consultoriale.

Ruolo del servizio Percorso Nascita

I Consultori hanno un ruolo clinico ma soprattutto informativo, presentandosi come una risorsa per la donna in gravidanza anche seguita da ginecologi o ostetriche privati, per indicare tutte le risorse disponibili per gli esami, accertamenti, colloqui, servizi per la gravidanza, ginnastica, yoga e rilassamento, piscina e acquaticità, ecc.
La preparazione e il rinforzo del perineo, da attuare con esercizi riabilitativi già prima del parto, in prima battuta, e successivi al parto per contenere i problemi di debolezza del perineo, dovrebbero essere operativi (e gratuiti) in tutti i circa 2000 consultori Italiani, per tutte le donne. C’è la necessità, prima di pensare ad un aumento del numero dei consultori, di rinnovare le modalità dell’aggiornamento (per tutti) e di ripristinare il coordinamento dell’area sanitaria per liberare energie professionali compresse.

Screening oncologico e implementazione uroginecologica

Il 2007 sarà l’anno della prima vaccinazione in prevenzione di un cancro, il carcinoma del collo uterino; com’è già evidente, il servizio di screening, allestito in varie regioni Italiane, è necessario per poter gestire anche la vaccinazione. Questa, infatti, sarà verosimilmente in grado di coprire fino al 90% dei carcinomi ma non dovrà essere abbandonata la vigilanza con il classico pap-test.
Questo servizio di screening utile per una maggiore copertura dei prelievi citologici, sempre secondo il POMI è utile per implementare lo screening con altri progetti che possono usufruire della “chiamata” allo screening, offrendo alla popolazione ulteriori servizi. Proprio nel campo della prevenzione dei problemi uroginecologici lo screening cervicale è adatto, per l’età della sua popolazione di riferimento (25-65 anni), alla rilevazione del problema, da effettuarsi magari con una semplice indagine (possibili anche due sole domande) al momento della raccolta dei dati da inserire nella scheda del pap-test. L’unico costo aggiunto, la procedura di richiamo della popolazione, va considerato una risorsa utile alla riduzione del divario degli indicatori della salute tra la popolazione ad alto e basso reddito; questo è welfare!

Consultorio, rilevazione del problema e il 1° livello uroginecologico.

La componente sanitaria del Consultorio richiede la definizione di progetti aggiornati per la tutela della salute riproduttiva. La necessità di un aggiornamento costante e della misurazione dei risultati chiede al ginecologo un maggior ruolo nel coordinamento sanitario, come all’ostetrica una maggiore assunzione di responsabilità nel percorso nascita e nella riabilitazione perineale, all’infermiera un maggior ruolo nel counselling.
In consultorio è indispensabile il coordinamento tra tutte le professioni sanitarie. In particolare all’ostetrica è demandato il ruolo della rilevazione del problema durante lo screening cervicale e il percorso nascita; è sua la perizia riabilitativa, sia con la prevenzione durante il percorso nascita, che con la terapia riabilitativa quando il problema è già l’incontinenza. Ostetrica, infermiera professionale e ginecologo sono da considerare un’unità operativa territoriale ideale per la gestione del 1° livello uroginecologico.

Ruolo del ginecologo consultoriale
Emersione del problema

Anche il ginecologo consultoriale ha un ruolo fondamentale per l’emersione del problema in corso di ogni visita ginecologica. Bisogna standardizzare nella visita ginecologica l’obbligo ad una anamnesi uroginecologica con almeno le domande necessarie per una prima rilevazione.
Le domande si devono adattare al livello culturale e alla psicologia della singola donna; esse devono tendere ad evidenziare almeno i problemi connessi con l’urgenza minzionale e con la perdita di urina:

  • Si alza mai per urinare durante la notte? Quante volte? Avverte urgenza?
  • In occasione di sforzi (risate, starnuti, tosse, sforzi, ginnastica, ballo, ecc.) si ritrova mai bagnata con il sospetto di aver perso urina?

Diagnosi uroginecologica: anamnesi.

Il 2° punto è valutare se è possibile la diagnosi dell’incontinenza urinaria tramite una flow chart, per una diagnosi senza l’utilizzo delle prove urodinamiche, certamente indispensabili nei casi complessi ma in un numero sostanzialmente limitato di casi. L’incontinenza urinaria da sforzo è spesso una perdita di urine relativamente modesta, correlata ad uno sforzo definito che aumenta la pressione addominale oltre la capacità di continenza della donna.
L’incontinenza urinaria d’urgenza è strettamente correlata al sintomo di urgenza minzionale, che si può manifestare anche con riempimento vescicale modesto; la perdita urinaria è ben maggiore della I.U. da sforzo potendo anche svuotare completamente la vescica; il numero delle minzioni giornaliere può essere superiore ad 8 (fino a 20-25), le minzioni notturne disturbano il sonno da 1 a più eventi; la quantità di urina per minzione è spesso modesta (intorno ai 50 cc), anche se le donne riferiscono di farne tanta. L’incontinenza urinaria mista unisce in maniera variabile le due incontinenze appena descritte.

Diagnosi uroginecologica: strumenti.

Un primo semplice diario minzionale, può riferire per un periodo minimo di 3 giorni, l’orario e quindi il numero delle minzioni. Proprio per conoscere dati inerenti la minzione, le abitudini di idratazione, le perdite urinarie, l’urgenza minzionale si possono utilizzare i diari minzionali più complessi.

Diagnosi strumentali

Bisogna escludere la possibilità dell’infezione urinaria, comprese quelle derivanti dalla presenza di calcoli renali. Necessaria quindi un’urinocoltura con antibiogramma. Evitare, quando possibile, le terapie antibiotiche senza precedente antibiogramma per non favorire le cistiti recidivanti. Un esame urine completo evidenzia la densità urinaria e l’eventuale abitudine della paziente alla idratazione.
Il residuo post-minzionale, va sempre valutato. L’utilizzo di un catetere urinario è il metodo più economico, anche se può essere opportuna una richiesta per ecografia dell’apparato urinario (o eco addome superiore ed inferiore) specificando la richiesta di misurazione del residuo post-minzionale. L’ecografia individua anche la presenza di calcoli urinari, indispensabile nel caso di infezioni urinarie recidivanti, per evitare frequenti terapie antibiotiche.

Terapia

La terapia riabilitativa , l’istruzione agli esercizi di Kegel e al training vescicale è compito dell’ostetrica e spesso questi sono efficaci soprattutto nei casi lievi di I.U. La riabilitazione è utile sia in caso di I.U. da sforzo, d’urgenza, mista.
In caso di I.U. d’urgenza (e mista), ove la donna sia in età perimenopausale, è indispensabile correggere i frequenti casi di atrofia urogenitale. L’utilizzo di estrogeni in compresse vaginali deposito (da 2 a 3 alla settimana) per un periodo minimo di 2 mesi con visita di controllo e verifica di eventuali miglioramenti, può portare ad insistere per un tempo definito (almeno da 2 a 6 mesi), senza rischi oncogeni o tromboembolici (se rischi tromboembolici limitarsi a 2 cps vaginali alla settimana).
Solo successivamente e dopo ecografia, con misurazione dell’eventuale residuo post-minzionale, si deve valutare l’opportunità di una terapia antimuscarinica per un periodo minimo di un mese con successivo controllo e valutazione dell’efficacia della terapia.

Conclusioni

Il numero di donne con problemi uroginecologici è troppo alto per immaginare una gestione del problema a livello dei centri ospedalieri e universitari di secondo livello e, viste le proiezioni demografiche, aumenterà ulteriormente nei prossimi anni. L’ambulatorio specialistico e soprattutto il Consultorio familiare sono i luoghi necessari per poter gestire un tale numero di pazienti.
Il percorso nascita e lo screening oncologico sono i momenti fondamentali per esercitare un filtro indispensabile per favorire l’emersione del problema. Il Consultorio familiare può essere considerato un’unità operativa uroginecologica di 1° livello per l’I.U femminile, con compiti definiti per il ginecologo, l’ostetrica e l’infermiera.
La formazione del ginecologo per la gestione di un ambulatorio uroginecologico di primo livello è semplice anche se indispensabile; di maggiore difficoltà, stante la storia dei consultori degli ultimi 10 anni, è il ruolo del ginecologo consultoriale nel coordinamento della componente sanitaria del consultorio, rispettando certamente le competenze delle diverse professioni sanitarie, ma determinando un cambio di velocità nell’adozione di procedure ambulatoriali moderne.

Dal Ministero della Salute, che ha già rinnovato l’interesse per i Consultori Familiari, attendiamo un impegno nella formazione dell’area sanitaria tutta e ad un successivo rinnovo della pratica clinica, che tenga conto della salute della donna nelle diverse fasi della vita, come adeguatamente recita il Piano Obiettivo Materno Infantile. Incontinenza urinaria, benessere della funzione sessuale e urinaria (e osteoporosi) attendono.

dott. Maurizio Orlandella
Ginecologo Consultoriale e Ambulatoriale.
ASL 1 Milano Città e Istituti Clinici di Perfezionamento Milano.
Vice Presidente SMIC
Presidente Agite

Relazione presentata al Congresso SIGITE Taormina dic. 2006

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